Multe prestații, cum ar fi indemnizația de îngrijire sau prestațiile de îngrijire în natură, sunt acoperite doar de asigurarea de îngrijire pe termen lung pentru persoanele asigurate cu un nivel de îngrijire recunoscut. Clasificarea are loc după evaluarea persoanei asigurate. Dacă nivelul îngrijirii este mai mic decât pare adecvat sau dacă o clasificare a fost complet respinsă, asigurații pot obiecta la nivelul îngrijirii. Aici veți găsi informații importante pe această temă.
Context pentru contradicția nivelului de îngrijire: Ce este un nivel de îngrijire?
Persoanele asigurate de îngrijire pe termen lung pot beneficia de asigurări de îngrijire pentru asistență ambulatorie, internă parțială sau internată. Pentru a avea dreptul la aceste beneficii, trebuie să vi se aloce un nivel de îngrijire. Există niveluri de îngrijire 1, 2, 3, 4 și 5. Nivelul dreptului este definit cu precizie pentru fiecare nivel de îngrijire. La nivelul de îngrijire 1, beneficiile sunt cele mai mici, la nivelul de îngrijire 5, cel mai mare.
Clasificarea într-un nivel de îngrijire are loc după evaluare în mediul acasă. Experții de la serviciul medical al Fondului de asigurări de sănătate (MDK) sunt responsabili pentru cei cu asigurare legală de sănătate. Experții Medicproof GmbH efectuează evaluarea pacienților privați.
Procedura pentru nivelul contradicției îngrijirii
Fiecare nivel de îngrijire corespunde unui anumit număr total de puncte. Aceasta este alcătuită din puncte ponderate pe care recenzorul le atribuie în șase domenii ale vieții, așa-numitele module. Dacă numărul de puncte și, astfel, gradul de îngrijire acordat este prea mic în funcție de evaluarea persoanei evaluate, o contradicție poate fi utilă. O obiecție fără justificare este suficientă pentru a respecta termenul limită.
Ca răspuns la obiecție, asigurarea de îngrijire pe termen lung solicită un motiv. Dacă nu există nicio justificare sau dacă este insuficientă, asigurarea de îngrijire pe termen lung poate respinge pur și simplu obiecția pe baza dosarelor. Dacă justificarea este bună, urmează de obicei o nouă dată de evaluare.
Împotriva respingerii obiecției - cu sau fără a doua evaluare - persoana asigurată poate depune o nouă obiecție. A doua contradicție ajunge în fața unui comitet de apel. Acesta este format din reprezentanți ai asigurării de îngrijire pe termen lung, asigurați și sindicaliști.
Comitetul emite o decizie care poate fi acționată. Dacă persoana asigurată nu este mulțumită de decizie, următorul pas este să acționeze în fața instanței de asistență socială. Reprezentarea de către un avocat nu este obligatorie, dar posibilă. Dacă hotărârea este în favoarea persoanei asigurate, vor fi rambursate și taxele legale.
Termenul lunar pentru obiecție
Conform secțiunii 70 (1) VwGO, se aplică o perioadă de obiecție de o lună de la notificarea unui act administrativ, în acest caz decizia privind nivelul de îngrijire. Perioada începe în ziua următoare anunțului. Anunțul ajunge prin poștă la trei zile de la postare. Se aplică data ștampilei poștale. Data care este menționată în notificare nu contează.
În cazul corespondenței recomandate cu confirmare de primire, ziua notificării corespunde cu ziua primirii confirmate. În cazul livrării personale, data colectării este data notificării. Respectarea termenului lunar presupune că obiecția a fost depusă la fondul de asigurări de îngrijire în termen de o lună. O expediere în timp util nu este suficientă.
Oricine dorește să obiecteze la nivelul îngrijirii trebuie să facă acest lucru în termen de o lună.
Exemplu de termen de o lună pentru o obiecție
- Fondul de îngrijire medicală va emite o notificare pe 13 august.
- Ștampila poștală arată data de 15 august în ziua în care a fost postată notificarea.
- Asiguratul primește notificarea pe 18 august (data asumată și data efectivă a notificării).
- Perioada lunară începe pe 19 august la miezul nopții.
- Perioada lunară se încheie pe 18 septembrie la 23:59.
Șablon pentru o obiecție la respectarea unui termen limită
Obiecția trebuie adresată fondului de îngrijire și trebuie făcută în scris. Este important ca obiecția să conțină cererea de a trimite raportul de îngrijire persoanei asigurate. Pentru a fi în siguranță, se poate oferi baza legală pentru această cerere. Utilizați următorul eșantion ca ghid atunci când scrieți o obiecție pentru a respecta termenul limită:
Aici puteți descărca gratuit exemplul „Obiecție la nivel de îngrijire”.
Baza justificării obiecției
Clasificarea într-un nivel de îngrijire și, prin urmare, alocarea indemnizației de îngrijire nu este în sine o decizie discreționară subiectivă a expertului. Se bazează pe criterii clar definite care au fost stabilite în Noua evaluare a evaluării (NBA) începând cu 2017. În timpul evaluării, expertul evaluează 64 de activități individuale ale solicitantului în șase domenii ale vieții, care sunt denumite module.
Modulele includ, de exemplu, mobilitatea și autosuficiența. Pentru fiecare spectacol, expertul stabilește dacă și câtă independență este restricționată. Acest lucru are ca rezultat o imagine diferențiată a necesității de îngrijire. Evaluatorul are patru opțiuni gradate pentru evaluarea activităților, de exemplu:
- liber profesionist
- mai ales lucrători independenți
- predominant angajat
- angajat
Fiecare alegere corespunde unui scor. Numărul de puncte pe modul este ponderat, iar numărul ponderat de puncte constituie baza pentru calcularea numărului total de puncte. Nivelul de îngrijire corespunde numărului total de puncte din următoarea distribuție:
- 0 până sub 12,5 = nu Pg
- 12,5 până sub 27 = Pg 1
- 27 până la sub 47,5 = Pg 2
- 47,5 până sub 70 = Pg 3
- 70 până sub 90 = Pg 4
- 90 și mai mult = Pg 5
Domenii de viață / module cu ponderări și exemple de activități
| modul | ponderare | Exemple |
|---|---|---|
|
Modulul 1 |
Ponderare: 10% |
Exemple de activități: schimbarea |
|
Modulul 2 |
Ponderare: 15% | Exemple de activități: orientare locală, înțelegerea faptelor și informațiilor |
|
Modulul 3 |
Ponderare: 15% |
Exemple de activități: |
|
Modulul 4 |
Ponderare: 40% |
Exemple de activități: |
|
Modulul 5 |
Ponderare: 20% |
Exemple de activități: |
|
Modulul 6 |
Ponderare: 15% |
Exemple de activități: |
Specificați motivul obiecției
Pe baza raportului, persoana asigurată, rudele acestora sau consilierul de asistență medicală pot înțelege exact cum a apărut numărul total de puncte și, astfel, nivelul (lipsit) de îngrijire. Dacă revizuirea nu relevă nicio discrepanță specifică între evaluarea evaluatorului și propria evaluare, ar trebui să vă abțineți de la a o contrazice. O justificare convingătoare nu este posibilă în acest caz.
Situația este diferită atunci când există astfel de discrepanțe.
Un exemplu concret pentru a clarifica:
În modulul 1, expertul a afirmat că asiguratul este capabil să urce scările independent. În consecință, nu s-au acordat puncte pentru această sarcină.
Dacă asiguratul are nevoie de ajutor pentru urcarea scărilor, aprecierea că este independent este evident incorectă. Un motiv bun pentru o contradicție este posibil în acest sens. Evaluările pentru toate cele 64 de activități pot fi acum examinate în mod similar.
Consilierii de asistență medicală ajută la justificare
Efortul necesar pentru revizuirea opiniei experților este considerabil și necesită acuratețe. Mulți oameni care au nevoie de îngrijire și rudele lor se simt copleșiți de acest lucru. Atunci este logic să profitați de asistență profesională, de exemplu de la un consilier de îngrijire calificat profesional. În mod ideal, acest sprijin constă în pregătirea unei contra-opinii complete.
Consilierii de asistență medicală știu dacă sunt îndeplinite criteriile pentru clasificarea asistenților medicali și vă pot ajuta cu orice contradicție.
Calculator de grad de îngrijire: un instrument util pentru a contrazice acest lucru
Dacă doriți să redactați contradicția fără ajutor din exterior, vă puteți baza pe un ajutor simplu și practic: calculatorul pentru gradul de îngrijire. Astfel de calculatoare sunt disponibile online gratuit pe diverse site-uri web. Nu sunt necesare valori punctuale specifice pentru a le utiliza. Este suficient să faceți clic pe una dintre cele patru opțiuni aplicabile pentru gradul de independență. După selectarea pentru toate cele 64 de sarcini, computerul arată rezultatul general cu nivelul de îngrijire corespunzător.
Șanse de succes pentru contradicție
Șansele de succes pentru o contradicție pot fi evaluate bine întemeiate. Factorul decisiv este accesibilitatea următorului nivel superior de îngrijire în funcție de numărul total de puncte. De exemplu, dacă acesta este de 47 de puncte, acesta corespunde nivelului de îngrijire 2. Nivelul de îngrijire 3 începe de la 47,5 puncte, adică la jumătate de punct deasupra numărului actual de puncte. Dacă există mai multe critici justificate ale raportului, șansele de succes pentru o contradicție sunt foarte bune.
Dacă, pe de altă parte, scorul este de 27 de puncte, acesta corespunde și nivelului de îngrijire 2, dar abia dacă. Probabilitatea ca cele 47,5 puncte necesare pentru nivelul 3 de îngrijire să fie atinse într-un nou raport este în mod clar mult mai mică.
Jurnal de îngrijire pentru documentarea nevoii de îngrijire
Cu un jurnal de îngrijire, nevoile reale de îngrijire zilnică pot fi documentate cu precizie. Șabloanele sunt disponibile online. Jurnalul de întreținere este structurat într-un mod similar cu formularele evaluatorului. Enumeră cele 64 de sarcini din cele șase domenii ale vieții. Gradul de independență poate fi introdus în jurnalul de îngrijire pentru fiecare zi individuală.
Când alegeți un șablon, asigurați-vă că nu a fost creat înainte de 2017. Anul acesta noile niveluri de îngrijire au înlocuit nivelurile de îngrijire mai vechi. Întregul sistem de evaluare a fost schimbat. În consecință, șabloanele pentru un jurnal de îngrijire din 2016 sau din anii anteriori nu mai sunt utile astăzi.
Șabloanele actualizate bune pentru un jurnal de îngrijire sunt de cel puțin zece zile. Această perioadă este necesară pentru a înregistra realist nevoia de îngrijire. Jurnalul de întreținere completat este atașat la motivul obiecției. Crește șansele unui nivel de succes de contradicție a îngrijirii.
