În calitate de serviciu medical al companiilor private de asigurări de sănătate, Medicproof organizează pregătirea rapoartelor de îngrijire și verifică conformitatea cu standardele de evaluare. Compania îndeplinește aceeași funcție pentru asigurările de sănătate private ca MDK (Serviciul medical al fondurilor de asigurări de sănătate) pentru asigurările legale de sănătate. Gradul de îngrijire stabilit în raportul Medicproof determină sfera beneficiilor în numerar și în natură.
Ce este Medicproof?
Medicproof este o filială a Association of Private Health Insurance eV cu sediul în Köln. Compania lucrează cu aproximativ 1.100 de medici și asistenți medicali independenți care pregătesc rapoarte de asistență medicală în numele companiilor de asigurări. Rapoartele determină tipul și amploarea necesității de îngrijire a persoanei asigurate și, dacă este necesar, le atribuie la unul dintre cele cinci niveluri de îngrijire. Anual, experții pregătesc aproximativ 190.000 de rapoarte de întreținere pentru Medicproof.
Medicproof primește comanda unui aviz de la una dintre cele 42 de asigurări private de sănătate din Germania, de la asistența medicală a funcționarilor feroviari federali sau de la asigurările de sănătate ale oficiului poștal. Medicproof apoi transmite comanda unui expert. Compania verifică pregătirea la timp a rapoartelor, precum și conformitatea cu standardele de evaluare prescrise.
Acest standard este definit în Noua evaluare a evaluării (NBA), care este în vigoare din 2017. Liniile directoare care stau la baza procedurii de determinare a necesității îngrijirii pe termen lung conform cărții XI din Codul social sunt disponibile publicului. Acestea se aplică Medicproof și serviciului medical al companiilor de asigurări de sănătate (statutare) MDK.
Certificat de îngrijire medicală
Potrivit noii evaluări de evaluare, rapoartele de asistență medicală Medicproof examinează șase domenii ale vieții numite module pentru a evalua nevoia de îngrijire a solicitantului. Pentru fiecare modul, se determină gradul de îngrijire independentă fără ajutoare sau ajutor de la alte persoane. Rapoartele iau în considerare factorii fizici, psihologici și cognitivi.
Dacă, conform evaluării generale a expertului, este nevoie de îngrijire, aceasta este clasificată într-unul din cele cinci niveluri de îngrijire. Gradul de îngrijire decide apoi sfera prestațiilor de îngrijire în natură și indemnizația de îngrijire la care persoana asigurată are dreptul în mod legal. Clasificarea se bazează pe un sistem de puncte de la 0 la 100. Valoarea totală rezultă din valorile individuale ponderate pentru cele șase module.
Niveluri de îngrijire
În 2017, cele cinci niveluri de îngrijire au înlocuit cele trei niveluri de îngrijire valabile anterior, ca indicator al nevoii de îngrijire. Valoarea minimă de 12,5 puncte pentru nivelul de îngrijire 1 este sub pragul necesar până în 2016 pentru a atinge nivelul de îngrijire 0. De fapt, schimbarea de la nivelurile de îngrijire la nivelurile de îngrijire a dus la faptul că mai multe persoane din Germania au putut primi beneficii de îngrijire.
- Nivelul 1 de îngrijire (12,5 până la mai puțin de 27 de puncte): există o ușoară afectare a independenței.
- Nivelul 2 de îngrijire (27 până la sub 47,5 puncte): Există o afectare considerabilă a independenței.
- Nivelul 3 de îngrijire (47,5 până la mai puțin de 70 de puncte): există o afectare severă a independenței.
- Nivelul 4 de îngrijire (70 până la mai puțin de 90 de puncte): există o afectare severă a independenței.
- Nivelul de îngrijire 5 (90 de puncte și mai mult): există o afectare severă a independenței. În plus, există cerințe speciale pentru îngrijirea medicală.
Trecerea la nivelurile de îngrijire a dus la faptul că mai mulți oameni din Germania au putut primi beneficii de îngrijire.
Module ale rapoartelor cu ponderare
- Modulul 1 (mobilitate): abilități motorii atunci când stai, stai jos, te ridici și mergi în apartament. Ponderare: 10%
- Modulul 2 (abilități cognitive și de comunicare): memorie și orientare, înțelegerea faptelor și comunicarea nevoilor. Ponderare: 15% (se ia în calcul valoarea cea mai mare din modulele 2 și 3).
- Modulul 3 (comportament și probleme psihologice): controlul comportamentului și gestionarea problemelor precum sentimentele de frică, agresivitate, iluzii sau neliniște nocturnă. Ponderare: 15% (se ia în calcul valoarea cea mai mare din modulele 2 și 3).
- Modulul 4 (autosuficiență): independență în nutriție, toaletă și igiena personală, precum și în tratarea incontinenței. Ponderare: 40%
- Modulul 5 (gestionarea și gestionarea independentă a bolilor și a cerințelor și a stresului legate de terapie): Implementarea comenzilor medicale, cum ar fi vizitele medicului și a terapiei, schimbarea pansamentului și administrarea medicamentelor. Ponderare: 20%
- Modulul 6 (proiectarea vieții de zi cu zi și a contactelor sociale): proiectarea vieții de zi cu zi și a timpului liber, interacțiunile cu semenii și respectarea fazelor de odihnă și somn. Ponderare: 15%
Procedura pentru o evaluare Medicproof
Evaluarea pentru a determina nevoia de îngrijire are loc în zona de locuit a persoanei asigurate. Evaluatorul folosește un catalog cuprinzător de întrebări pentru a determina dacă și în ce mod este afectată independența. De asemenea, pot fi efectuate teste funcționale, de exemplu, ale sistemului musculo-scheletic. Pe lângă aspectele medicale și de asistență medicală, sunt evaluate și situația aprovizionării interne și mediul social.
În urma evaluării, evaluatorul Medicproof transmite rezultatul companiei de asigurări. Compania de asigurări va informa apoi solicitantul în scris dacă a fost aprobat un grad de îngrijire. În caz de respingere, persoana asigurată sau reprezentantul său autorizat are opțiunea de a depune o obiecție la nivelul de îngrijire la fondul de asigurări de îngrijire în termen de patru săptămâni.
